关于鸡东县医疗保障局党组

落实巡察整改工作进展情况的公示

　　根据县委统一部署，县委第二巡察组于2020年10月22日至12月21日，对县医疗保障局党组开展了专项巡察。并于2021年1月14日向县医疗保障局党组通报了巡察情况。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将专项巡察整改情况予以公布。

一、强化党的领导，把巡察整改作为首要政治任务抓紧抓

好

　　（一）认真学习，深刻领会习近平总书记系列重要讲话精神。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想及习近平总书记在深入推进东北振兴座谈会上的讲话等重要讲话精神，进一步统一党员干部队伍思想和行动，深刻理解领会总书记重要讲话的核心要义，不断提高理论素养，坚定理想信念，与习近平同志为总书记的党中央保持高度一致，以高度的责任感、使命感，全力做好巡察问题的整改工作。

（二）加强组织领导，将专项巡察整改工作作为重中之重

的政治任务有序推进。县医疗保障局党组高度重视，切实把做好专项巡察整改工作作为当前一项首要的政治任务来抓，加强组织领导，定期召开专题会议研究专项巡察整改工作，努力破解整改过程中遇到的困难，通过坚定党员干部政治立场，严明政治纪律，把推进专项巡察发现问题整改和提升医疗保障水平相结合，确保工作人员能力有新提高，人民群众满意度有新提高。

（三）强化责任担当，确保专项巡察整改任务和责任层层落实到位。县委专项巡察组反馈问题后，局党组立即召开专题会议，对专项巡察反馈的问题全部认领，深刻反思存在的问题，并贯彻落实专项巡察反馈意见，研究制定专项巡察整改方案，坚持问题导向，将任务分解细化，制定问题清单、任务清单和责任清单，明确整改措施、责任领导、责任人及完成时限，推进反馈问题有效整改。

二、突出问题导向，深入落实专项巡察发现问题的整改工作　　

在整改工作领导小组的统一部署推动下，严格按照“条条要整改、件件有着落”的要求，认真落实整改措施。截至目前，专项巡察组共提出整改意见建议3个方面17个，经细化梳理25个，目前已完成整改17个，部分完成整改的有4个，未完成整改的还剩4个。修订、完善、新建相关制度机制1个。专项巡察整改工作取得阶段性成效，基本完成集中整改任务。   

（一）落实医保政策不到位。

1、政策宣传不到位。

参加巡察座谈的各方面代表普遍反应医保政策宣传不到位，相关知识普及、业务指导力度不够，部分城乡居民和退休职工对国家医保惠民政策不够了解，获得感不强。

整改情况：已完成。

整改完成情况：一是组织工作人员利用宣传车从2月20日—3月20日每天到各乡镇和村屯开展宣传工作，让群众掌握医保相关政策，倡导广大参保群众通过邮政银行手机APP直接缴费，并认真解答群众对城乡居民基本医疗保险政策的咨询，提高居民参保的积极性。宣传车深入到11个乡镇、123个村屯（全覆盖）开展了宣传工作。租用县内公交站点宣传牌，设立宣传展板1个，广泛宣传医保政策和缴费工作。二是通过微信公众号、朋友圈等网络途径集中推送医保缴费的有关通知，引导群众在缴费期结束前积极参保缴费。三是通过税务、邮政银行向基层群众发放医保政策宣传手册和缴费宣传单3万份，加强向群众宣传力度。四是制作医保政策宣传板发给各村卫生室，由村卫生室悬挂在醒目位置，提高群众对医保政策的知晓度。五是建立网格化宣传机制，由医保局工作人员每二人包一个乡镇，留下联系方式，随时解答群众咨询。截止目前，我县城乡居民基本医疗保险参保人数15.6万人。

2、政策执行不到位。

此问题为不适宜公开内容。

3、未做到应缴尽缴。

部分医院未按全额工资缴纳医保费。县人民医院、中医院、精神病院、妇幼保健院涉及未将绩效工资列入医疗保险缴费基数中，2017年至2019年，精神病院少缴纳351,647.98元，县医院少缴纳1，370,742.48元，中医院少缴纳169,249.11元，妇幼保健院少缴纳38,875.79元。

整改情况：部分完成。

整改完成情况：根据4家医院目前的财务状况，本着支持医院生存、发展的原则，允许鸡东县人民医院计划用36个月分期缴纳保险费，截止目前，已缴纳114，228.54元；鸡东县精神病院计划用24个月分期缴纳保险费，截止目前，已缴纳43，956元；其他两个医院已于1月底全部补缴保险费，共计208，124.9元。    

4、医疗保险结余过大。

职工医疗保险基金结余过大。人社部[2009]67号文件规定，累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平，超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态。截止到2019年末鸡东县城镇职工基本医疗保险基金累计结余12,918万元，平均月支付额度376.92万元，超出15个月平均支付水平的预警线7,264万元。

整改情况：未完成。

整改完成情况：向市医保局积极沟通汇报，市医保局正在推进市级统筹，做实市级统筹后，全市的医保基金将统一收支管理，归集到市基金专户后，将不存在此类问题。

(二）医保基金监管不到位。

5、监管稽核制度不健全。

（1）医保中心未建立健全监管稽核检查工作制度和计划。稽核检查仅上级部署和领导临时安排，未进行有计划开展常规监督稽核检查工作。

整改情况：已完成。

整改完成情况：医疗保障服务中心建立了监管稽核检查工作制度和年度定点医药机构检查工作计划，并配合上级部门，通过定期检查、不定期抽查方式，全面开展了稽核工作，2020年，实现对全县89家定点医药机构检查全覆盖，确保医保基金安全运行。

（2）医保局作为医疗保障主管部门，未建立和完善基金内部审计制度，未对医保中心支付医保待遇、签订服务协议进行有效的监督检查。

整改情况：已完成。

整改完成情况：已制定印发《鸡东县医疗保障局基金管理制度》，对医保基金监管工作进行明确规定，将对医保中心支付医保待遇、签订服务协议等各方面基金运行情况进行全方位管理，并按此制度抓好贯彻实施。目前，已对医疗保障服务中心工作进行检查1次，未发现违规问题。

6、监管稽核责任落实不到位。

（1）医保局编制和内设机构过少，不能发挥职能作用。

机关编制7人，实有4人（局长1人、副局长1人，正科级干部1人，公务员招录1人），共设置2个内设机构（办公室、医药服务管理和待遇保障股），其中办公室既负责机关日常事务，又负责基金监管和案件查处工作，职责混杂，3名工作人员全部为借调非干部身份人员，不能行使基金监管和案件查处职责。

整改情况：部分完成。

整改完成情况：经过向县委、县政府沟通汇报，已在2021年全省招录公务员考试中，医保局计划招录1名医学专业、1名会计专业公务员。目前，公务员招录已经报名、笔试完毕。待人员充实后，我局将合理规划股室人员配置，明确职责分工，充实执法队伍，全面加强基金监管和案件查处力度。

（2）医保中心编制32人，实有26人，设置7个内设机构，其中稽核股（3人）工作人员无明确职责分工，不具有医学医药专业或相关专业水平，不能充分发挥稽核检查职能。只有1人有执法证件，稽核检查职能无法有效发挥。

整改情况：部分完成。

整改完成情况：因医保中心受事业单位改革影响，现无法通过招录方式充实人员。为强化业务经办，医保中心已从强化对各股室的管理入手，进一步细化稽核股人员分工，完善了相关制度，切实发挥好稽核检查职能作用。

7、稽核检查走过场。

经核对2019年定点药店监督审核记录，发现2019年度并未对全县定点药店做到全检查覆盖。实有定点药店59家，检查60次，仍有18家未检查到位。2019年仅在打击欺诈骗保专项行动检查中，对10家村级卫生所开展了检查。2020年尚未开展村级卫生所的稽核检查。经查阅稽核股检查记录材料，稽核记录填写不规范、不完整、存在随意填写的问题。对定点医药机构的处理结果中，多为“限期整改”，没有具体整改期限，从查阅的材料中看，没有体现出再次复查整改情况。

整改情况：部分完成。

整改完成情况：一是制定了《2021年度稽核计划》，年度内完成对定点医药机构检查全覆盖，相关检查正在进行中。二是严格按照与医药机构签订的协议内容进行稽核检查，对发现问题的7家医疗机构下发整改追缴通知书7份，责令其限期整改。目前，正在对其违规基金进行追缴。三是完善稽核检查相关内业资料，规范填写稽核记录，并做好归档。四是督促医药机构将检查发现的问题整改到位，将不定期对问题机构进行复查，确保各项问题整改到位。

8、基金结算监管不力。

(1)个别乡镇的村级卫生诊所门诊处方笺上的诊断和所开的药物，与患者实际病情不符。有的村卫生所票据未经核实先行结算。

整改情况：未完成。

整改完成情况：按照稽核工作计划将开展对村诊所的培训，并规范其诊疗行为，努力杜绝门诊处方笺上诊断和药物不一致、先行结算等违规行为。

(2)异地零星结算病例审核不严格。只对万元之上的病例进行真伪核实，万元之下的未对病例进行核实。

整改情况：已完成。

整改完成情况：严格按照基金结算有关要求，扩大了异地零星结算病例的审核范围，对所有零星药费报销进行认真核实，确保类似问题不再发生。

9、基金核算不规范。

城乡居民保险基金核算时存在未按用药明细录入并核算现象，普遍存在以“检查费甲”“治疗费甲”、“处置费甲”、“护理费甲”等打捆项目录入的现象。如：在结算时将“血细胞分析”、“尿沉渣量”等多种百元以下检查项目合并成“检查费甲”录入系统，不符合《中华人民共和国社会保险法》第二十八条之规定。

整改情况：已完成。

整改完成情况：按照市医疗保障局要求，县医保局已于2020年5月份整改完成。

10、违规使用基金追缴不力。

2019年11月县医保局在工作检查中发现精神病院存在长期住院患者病例分解、存在过度医疗，多次辅助检查（生化、彩超）报告单阳性率低、病例书写格式不规范等问题，违规使用医保基金3948.7元，在下发追缴通知后，截止目前仍未予追缴。

整改情况：已完成。

整改完成情况：一是加大了对精神病院的检查稽核力度，开展稽核1次，未发现问题，严格要求精神病院规范其诊疗行为。二是努力将其违规资金追缴，目前已将违规使用医保基金3948.7元全部追回。今后，我局将严格按照基金管理相关规定，开展稽核检查，并跟踪问效，确保整改到位。

（三）医保系统违规问题较多。

11、此项内容不适宜公开。

12、存在违规报销核销问题。

2017年-2019年，11个乡镇卫生院违规收取注射器收费和使用丹参、参麦、血塞通等限二级以上医院使用药品核销医保资金，涉及金额16.21万元。县医院违规核销医保金18.7万元（口腔护理费、体温计、创伤贴等）；中医院违规核销12.74万元（血塞通、床位费、护理费等）；精神病院违规核销16.17万元（护理费）；妇幼保健院违规核销1.49万元（诊查费、护理费等）；骨外肛肠医院违规核销14.27万元（病理检查、静脉注射、手套、电刀等）；康新医院违规核销0.71万元（备皮包、换药包、床位费等），共计违规核销医保金80.97万元。

整改情况：已完成。

整改完成情况：以上问题在市审计期间已整改完毕。并加强了对医药机构基金监管力度，加大了监督和稽核频次，坚持做到全覆盖、无死角监管，确保违规核销得到解决。

13、存在重复参保问题。

因2017年原新农合（原县卫计局管理）、城镇居民、城镇职工医疗保险（医保中心）分两个部门三个信息系统管理，造成重复参保共计321人（未重复领取）。

整改情况：已完成。

整改完成情况：2018年，原新农合与城镇居民医保整合，政策和信息统一，整合后，参保人员如果重复参保将不能录入系统，此系统只识别唯一参保账号，重复参保问题已经解决。下步将加强信息系统完善和管理，设专人负责，并适时调整和更新信息数据。

14、存在住院挂床问题。

定点医院违规挂床住院问题严重，2020年10月25日晚，市、县巡察组上下联动，抽查定点医疗机构挂床住院情况，发现10个乡镇卫生院存在挂床住院问题，挂床的99名住院患者，均打完针离院回家。

整改情况：已完成。

整改完成情况：按市医保局要求，从2020年12月21日至2021年1月28日开展了定点医疗专项治理“回头看”工作，共发现配药用注册器收费等11个问题，约谈了相关负责人2人，对涉及违规基金74171.6元予以全部追缴。

15、存在“串药销售”违规刷卡问题。

巡察组对部分定点药店进行抽查，发现存在“串药销售”违规刷卡行为。

整改情况：已完成。

整改完成情况：一是要求各定点药店的进销存系统与金保系统进行对接，便于医保局对其进行监管。二是截止目前，共对9家定点药店进行检查稽核，共发现违规问题2个，完成整改2个。

16、大量超限额现金支付医保基金。

2016年3月29号凭证，现金支付职工个人药费，最高20万元。2016年2月17号凭证，现金支付职工个人医药费，最高10万元。经查阅账目统计，2016年现金支付1,110万元，2017年现金支付1,209万元，2018年现金支付753万元，2019年现金支付72万元。

整改情况：已完成。

整改完成情况：健全完善医保基金管理使用制度，严格遵守财务支付等各项规定；组织财务人员开展了2次业务学习，共参加学习6人次，坚决杜绝超限额支付问题。

17、档案管理不规范。

医疗救助部门未按制度规定要求为被医疗救助人建立“一户一档”。

整改情况：已完成。

整改完成情况：规范了医疗救助档案管理，健全了档案管理制度，细化了被救助对象的档案信息，共建立医疗救助档案3份，对档案进行动态管理，确保档案制度化、规范化。

三、坚持以改促建，持续推进医疗保障事业发展　

1.压实“两个责任”。一是增强“两个责任”意识，切实履行主体责任、落实“一岗双责”，健全完善廉政风险防控工作机制。二是抓好意识形态工作，健全工作机制，加强意识形态阵地建设及作用发挥。

 2.严格落实医保政策。进一步加大医保政策学习宣传力度，定期组织医保干部、医疗系统职工学习医保政策、法律法规，提高政治素质和法治意识。认真落实医保政策规定，严格按照国家省市政策标准收缴、存取医保基金、核销医药费、进行结算预留等，确保国家医保政策依法依规有效落实，真正做到应缴尽缴。统筹做好基金管理使用，严防结余过多和或过少问题发生，确保医保基金发挥应有的保障作用。

3.提升医保管理，优化为民服务环境。一是强化政务公开工作，及时更新鸡东医保公众号、政府相关网页内容，加大对最新便民利民医保政策宣传力度。二是推进落实经办业务“办事不求人”及“网上办、手机办、电话办、及时办”等服务制度化、常态化。三是提升窗口服务质量，强化工作人员对优化营商环境工作的认识，增强服务意识。

4.强化医保基金监管，完善相关制度。一是健全基金监管制度，强化医保基金法制化、规范化管理，堵塞基金管理漏洞，完善基金内控监督机制，严防基金亏空。二是加强对定点医疗机构的管理，规范医务人员用药、诊疗等服务，减少基金流失，提高医保基金的使用效率。三是持续开展打击欺诈骗保行动。四是加强医保基金运行监测和分析，强化医保基金安全管理。

5.规范财务管理，严格执行财经纪律。一是严格经费管理，今后在处理业务时，单笔支出超过1千元，必须转账处理，不允许用现金支付。二是严格按照财经纪律进行账务管理，支付票据要有领导、验收人、经办人签字。三是严格按照采购中心要求，支付金额达到采购标准的必须进行政府采购。四是按照财务管理相关要求，支付手续完备。

　　欢迎广大干部群众对巡察整改情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话：0467-5500877；邮政信箱：鸡东县医疗保障局办公室，邮政编码：158100；电子邮箱：jdxylbzj123@163.com。　　

                          

                       中共鸡东县医疗保障局党组

2021年4月2日